CENTRE CANIN MIRADOR Sàrl 

1806 St-Legier(s/Vevey)

201.

CCP 17-270815-7

 
Bulletin d'inscription pour activités enfants et animaux

 

Nom:.....................................................Prénom:.......................................date de naissance.............................
Tél.privé:........................................Tél prof :............................................Natel enfant :....................................
Adresse:.............................................................................................................................................................
Localité:..............................................................................................................................................................

Selon dates affichées

Camp du........ au ......... 201.     ados de 10 ans à 14 ans                                          fr. 500.-- 

sans les nuitées et repas du soir :                                                            fr. 400.-- 

 

INFORMATIONS concernant les parents

Responsable légal : Parents  Père  Mère  Institution  Autre..............................

Nom : ......................... Prénom :..................... Adresse :................................................

No Postal.....................Localité : ............................ -Tél :..........................mail......................................

INFORMATIONS concernant l'Enfant

Assurance maladie/Nom de la compagnie :................................No police..............................

Maladies ou accidents antérieurs : Rougeole Oreillons Varicelle Appendicite

                                               Autres...........................................................

Rappel vaccination Tétanos :        Oui, date...................            Non

Allergies : .......................................................................................................................

Médicaments :.................................................................................................................

Remarques : ..................................................................................................................

Nom du médecin traitant :.................................. Adresse :.................................................

..................................................................... Tél :........................................................

 

Les enfants sont pris en photo tout au long des activités et ils reçoivent un livre souvenir (camps). Les plus belles photos sont utilisées pour notre publicité (site internet - etc). Les parents qui ne désirent pas que leur enfant apparaisse sur les photos sont priés de nous en informer avant le début des activités. Seule une demande écrite (lettre) sera prise en considération. Afin d'éviter les chagrins (ils se sentent mis à l'écart) nous vous remercions d'en parler avec eux avant. Sans demande écrite, les photos seront utilisées pour notre publicité et ne seront pas retirées.

Je soussigné déclare avoir pris connaissance des informations de la rubrique "informations aux parents" sur le but et le déroulement des camps canins et les accepte comme telles.

Idem pour la partie "vis ma vie de soigneur animalier ainsi que toutes les activités enfants proposées par le Centre Canin"

Je déclare avoir rempli le questionnaire ci-dessus en toute bonne foi et sans n'avoir rien caché des problèmes de santé ou de comportement de mon enfant confié pour les camps animaliers.    

Signature du représentant légal:

Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez nous contacter au 079/310.75.90

 A imprimer et a renvoyer au : Centre Canin Mirador Sàrl ch. de Bendes 10/1806 St-Legier
 ou par mail: centrecaninmirador@bluewin.ch
   

Paiement à effectuer sur notre CCP no 17-270815-7

 

  • photos camps